通评虚实论第二十八 原文
黄帝问曰：何谓虚实？
岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。
帝曰：虚实何如？
岐伯曰：气虚者，肺虚也。气逆者，足寒也。非其时则生，当其时则死。余脏皆如此。
帝曰：何谓重实？
岐伯曰：所谓重实者，言大热病，气热脉满，是谓重实。
帝曰：经络俱实何如？何以治之？
岐伯曰：经络皆实，是寸脉急而尺缓也，皆当治之。故曰：“滑则从，涩则逆也。”夫虚实者，皆从其物类始，故五脏骨肉，滑利可以长久也。
帝曰：络气不足，经气有余，何如？
岐伯曰：络气不足，经气有余者，脉口热而尺寒也。秋冬为逆，春夏为从，治主病者。
帝曰：经虚络满何如？
岐伯曰：经虚络满者，尺热满，脉口寒涩也。此春夏死，秋冬生也。
帝曰：治此者奈何？
岐伯曰：络满经虚，灸阴刺阳；经满络虚，刺阴灸阳。
帝曰：何谓重虚？
岐伯曰：脉气（《甲乙经》为虚）、上（《甲乙经》为气）虚、尺虚，是为重虚。
帝曰：何以治之？
岐伯曰：所谓气虚者，言无常也；尺虚者，行步恇然。脉虚者，不象阴也。如此者，滑则生，涩则死也。
帝曰：寒气暴上，脉满而实，何如？
岐伯曰：实而滑则生，实而逆则死。
帝曰：脉实满，手足寒，头热，何如？
岐伯曰：春秋则生，冬夏则死。脉浮而涩，涩而身有热者死。
帝曰：其形尽满何如？
岐伯曰：其形尽满者，脉急大坚，尺涩而不应也，如是者，故从则生，逆则死。
帝曰：何谓从则生，逆则死？
岐伯曰：所谓从者，手足温也；所谓逆者，手足寒也。
帝曰：乳子而病热，脉悬小者，何如？
岐伯曰：手足温则生，寒则死。
帝曰：乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如？
岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死。
帝曰：肠澼便血，何如？
岐伯曰：身热则死，寒则生。
帝曰：肠澼下白沫，何如？
岐伯曰：脉沉则生，脉浮则死。
帝曰：肠澼下脓血，何如？
岐伯曰：脉悬绝则死，滑大则生。
帝曰：肠澼之属，身不热，脉不悬绝，何如？
岐伯曰：滑大者曰生，悬涩者曰死，以脏期之。
帝曰：癫疾何如？
岐伯曰：脉搏大滑，久自已；脉小坚急，死不治。
帝曰：癫疾之脉，虚实何如？
岐伯曰：虚则可治，实则死。
帝曰：消瘅虚实何如？
岐伯曰：脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治。
帝曰：形度、骨度、脉度、筋度，何以知其度也？岐伯曰：形之度在秋，骨之度在冬，脉之度在夏，筋之度在春。
帝曰：春亟治经络，夏亟治经俞，秋亟治六腑府，冬则闭塞。闭塞者，用药而少针石也。所谓少针石者，非痈疽之谓也。痈疽不得顷时回，痈不知所，按之不应手，乍来乍已，刺手太阴傍三痏，与缨脉各二。掖痈大热，刺足少阳五，刺而热不止，刺手心主三，刺手太阴经络者，大骨之会各三。暴痈筋软，随分而痛，魄汗不尽，胞气不足，治在经俞。
腹暴满，按之不下，取手太阳经络者，胃之募也。少阴俞去脊椎三寸傍五，用圆利针。
霍乱，刺俞旁五，足阳明及上傍三。
刺痫惊脉五，针手太阴各五，刺经太阳五，刺手少阴经络傍者一，足阳明一，上踝五寸刺三针。
凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高粱之疾也。隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。暴厥而聋，偏塞闭不通，内气暴薄也。不从内外中风之病，故瘦留着也。跖跛，寒风湿之病也。
黄帝曰：黄疸、暴痛、癫疾、厥狂，久逆之所生也。五脏不平，六腑闭塞之所生也。头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。
黄帝问曰：何谓虚实？
黄帝询问：所谓的虚实，具体是指什么呢？
岐伯对曰：邪气盛则实，精气¹夺则虚。
岐伯回答：当邪气侵入人体导致其势力强盛时，这种情况属于实证；当人体精气因内在耗损而变得虚弱时，这种情况则属于虚证。
帝曰：虚实何如？
黄帝又问：虚实之间的变化，会呈现出怎样的情形呢？
岐伯曰：气虚者，肺虚也。气逆¹者，足寒也。非其时则生，当其时则死。余脏皆如此。
岐伯解释：气虚的状况，是由肺气虚弱引发的；当气机向上逆行时，就会造成双脚寒冷。若肺气虚弱未发生在它对应的季节，患者尚能存活；若肺气虚弱出现在它对应的季节，也就是秋季，患者便会死亡。其他脏腑的虚实情况，也可依照这个规律类推。
帝曰：何谓重实？
黄帝接着问：什么是重实呢？
岐伯曰：所谓重实者，言大热病，气热脉满，是谓重实。
岐伯答道：所谓的重实，比如患有严重热病的人，体内邪气极为炽盛，脉象又充盈饱满，症状与脉象都呈现实证特征，这种情况就称为重实。
帝曰：经络俱实何如？何以治之？
黄帝追问：经脉与络脉都呈现实证的重实情况，具体是怎样的？该用什么方法治疗呢？
岐伯曰：经络皆实，是寸脉急而尺缓也，皆当治之。故曰：“滑则从，涩则逆也。”夫虚实者，皆从其物类始，故五脏骨肉，滑利可以长久也。
岐伯回答：所谓经脉和络脉俱实，是指体现人体主干经脉状况的寸口脉跳动急促，而体现人体分支络脉表层状况的尺肤脉跳动则较为缓慢，这种情况下经脉和络脉都需要进行治疗。所以有说法称：“凡是脉象滑利的，就表明有生机，属于顺证；凡是脉象涩滞的，就表明生机不足，属于逆证。”虚实的判断，都能从自然界的现象中找到类比依据，比如万物有生机时状态滑利，万物临近枯萎时状态涩滞。要是一个人五脏功能良好且筋骨强健，就能够长寿。
帝曰：络气不足，经气有余，何如？
黄帝又问：若络气不足而经气有余，会出现怎样的情况呢？
岐伯曰：络气不足，经气有余者，脉口热而尺寒也。秋冬为逆，春夏为从，治主病者。
岐伯解释：所谓络气不足、经气有余，是指寸口脉跳动滑利，但尺肤部位却感觉寒冷。在秋冬两季出现这种脉象属于逆证，而在春夏两季出现这种脉象则属于顺证，治疗时必须结合当时的时令。
帝曰：经虚络满何如？
黄帝接着问：经虚络满的情况，又该如何看待呢？
岐伯曰：经虚络满者，尺热满，脉口寒涩也。此春夏死，秋冬生也。
岐伯答道：所谓经虚络满，是指尺肤部位的脉象呈现热象且充盈，而寸口脉的跳动却迟缓且涩滞。这种脉象，若在春夏两季出现，患者可能会死亡；若在秋冬两季出现，患者则有存活的可能。
帝曰：治此者奈何？
黄帝追问：这两种病情，该采用怎样的方法治疗呢？
岐伯曰：络满经虚，灸阴刺阳；经满络虚，刺阴灸阳。
岐伯回答：若是络脉充盈而经脉虚弱，就采用艾灸阴经、针刺阳经的方法；若是经脉充盈而络脉虚弱，就采用针刺阴经、艾灸阳经的方法。
帝曰：何谓重虚？
黄帝又问：什么是重虚呢？
岐伯曰：脉气（《甲乙经》为虚）、上（《甲乙经》为气）虚、尺虚，是为重虚。
岐伯答道：脉象虚弱、体内气虚、尺肤脉也虚弱，这三种情况同时出现，就称为重虚。
帝曰：何以治之？
黄帝追问：该如何辨别重虚呢？
岐伯曰：所谓气虚者，言无常也；尺虚者，行步恇然。脉虚者，不象阴也。如此者，滑则生，涩则死也。
岐伯解释：所谓气虚，是由于膻中部位的气不足，具体表现为说话声音低微且无法连贯；所谓尺肤脉虚弱，其实就是络脉虚弱，具体表现为双脚无力，行走时显得胆怯且难以支撑；所谓脉虚，是指寸口脉跳动虚弱，表现为气血都不足，按摸时无法清晰感受到脉象的搏动。有以上症状的患者，若脉象滑利，即便患病也有存活可能；若脉象涩滞，就会面临死亡。
帝曰：寒气¹暴上，脉满而实，何如？
黄帝又问：有一种病症，寒气突然向上逆行，脉象充盈且坚实，这种情况会怎样呢？
岐伯曰：实而滑则生，实而逆则死。
岐伯回答：若脉象坚实且滑利，这是顺证，患者可以存活；若脉象坚实且涩滞，这是逆证，患者会死亡。
帝曰：脉实满，手足寒，头热，何如？
黄帝接着问：有一种病症，脉象充盈坚实，手脚却寒冷，头部却发热，这种情况会如何呢？
岐伯曰：春秋则生，冬夏则死。脉浮而涩，涩而身有热者死。
岐伯解释：这类患者，若在春秋两季，也就是少阳、少阴当令的时候，还有存活的可能；若在冬夏两季，也就是太阴、太阳当令的时候，就会死亡。要是脉象浮散且涩滞，再加上身体发热的症状，这是阴阳过于偏盛的表现，患者也会死亡。
帝曰：其形尽满何如？
黄帝又问：全身都出现肿胀的人，会有怎样的预后呢？
岐伯曰：其形尽满者，脉急大坚，尺涩而不应也，如是者，故从则生，逆则死。
岐伯答道：全身肿胀的人，寸口脉跳动急促、洪大且坚实，但尺肤脉的跳动却涩滞，与寸口脉的脉象不一致。像这样的病情，若符合顺证的特征就能存活，若符合逆证的特征就会死亡。
帝曰：何谓从则生，逆则死？
黄帝追问：什么是符合顺证就能存活，符合逆证就会死亡呢？
岐伯曰：所谓从者，手足温也；所谓逆者，手足寒也。
岐伯回答：所谓顺证，就是患者的手脚保持温暖；所谓逆证，就是患者的手脚变得寒冷。
帝曰：乳子¹而病热，脉悬小者，何如？
黄帝又问：婴儿患上热病，脉象悬小，这种情况的预后如何呢？
岐伯曰：手足温则生，寒则死。
岐伯答道：若婴儿手脚温暖，就还有存活的可能；若婴儿手脚厥冷，就会死亡。
帝曰：乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如？
黄帝接着问：婴儿感染风热，出现喘息有声、张口抬肩且呼吸困难的症状，此时脉象会是怎样的呢？
岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死。
岐伯解释：有张口抬肩、呼吸困难症状的婴儿，脉象会呈现坚实洪大的特征。若脉象在坚实洪大之中带有缓和之象，婴儿可以存活；若脉象在坚实洪大之中带有弦急之象，婴儿就会死亡。
帝曰：肠澼¹便血，何如？
黄帝又问：痢疾伴有便血症状的，病情会如何发展变化呢？
岐伯曰：身热则死，寒则生。
岐伯答道：若患者伴有身体发热的症状，就会死亡；若患者身体寒冷且没有发热症状，就能存活。
帝曰：肠澼下白沫，何如？
黄帝接着问：痢疾伴有白沫症状的，病情会怎样变化呢？
岐伯曰：脉沉则生，脉浮则死。
岐伯回答：若脉象沉伏，患者可以存活；若脉象浮散，患者就会死亡。
帝曰：肠澼下脓血¹，何如？
黄帝又问：痢疾伴有脓血症状的，病情会如何变化呢？
岐伯曰：脉悬绝¹则死，滑大则生。
岐伯答道：若脉象悬绝，患者会死亡；若脉象滑利洪大，患者可以存活。
帝曰：肠澼之属，身不热，脉不悬绝，何如？
黄帝追问：痢疾这类疾病，若患者身体不发热，脉象也没有出现悬绝的情况，预后会怎样呢？
岐伯曰：滑大者曰生，悬涩者曰死，以脏期之。
岐伯回答：若脉象滑利洪大，患者可以存活；若脉象悬滞涩滞，患者就会死亡。五脏的疾病，可分别根据其相克的时日来预测死亡的期限。
帝曰：癫疾何如？
黄帝又问：癫疾的预后情况如何呢？
岐伯曰：脉搏大滑，久自已；脉小坚急，死不治。
岐伯答道：若脉象搏动有力且滑利，癫疾的病情会慢慢自行痊愈；若脉象细小且坚实急促，就是无法医治的死证。
帝曰：癫疾之脉，虚实何如？
黄帝接着问：癫疾的脉象，其虚实变化是怎样的呢？
岐伯曰：虚则可治，实则死。
岐伯回答：若脉象虚，癫疾还可以医治；若脉象实，癫疾就是死证。
帝曰：消瘅虚实何如？
黄帝又问：消瘅的脉象，其虚实情况是怎样的呢？
岐伯曰：脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治。
岐伯答道：若脉象坚实洪大，即便消瘅病程较长，也能够治愈；若脉象悬小且坚实，病程长的消瘅就无法医治。
帝曰：形度、骨度、脉度、筋度，何以知其度也？岐伯曰：形之度在秋，骨之度在冬，脉之度在夏，筋之度在春。
黄帝询问：形度、骨度、脉度、筋度，该通过什么方法测量出来呢？
帝曰：春亟治经络，夏亟治经俞，秋亟治六腑府，冬则闭塞。闭塞者，用药而少针石也。所谓少针石者，非痈疽¹之谓也。痈疽不得顷时回，痈不知所，按之不应手，乍来乍已，刺手太阴傍三痏，与缨脉各二。掖痈大热，刺足少阳五，刺而热不止，刺手心主三，刺手太阴经络者，大骨之会各三。暴痈筋软，随分而痛，魄汗不尽，胞气不足，治在经俞。
黄帝说：春季治疗疾病，多选取各条经脉的络穴；夏季治疗疾病，多选取各条经脉的俞穴；秋季治疗疾病，多选取六腑的合穴；冬季主收藏，人体的阳气也会潜藏在体内，此时治疗疾病应多使用药物，少采用针刺和砭石的方法。但所谓的少用针石，并不包括痈疽这类疾病，若是患上痈疽，一刻也不能迟疑拖延。当痈毒刚刚发作时，不知道它具体生长在何处，用手触摸也无法察觉，还会时常出现疼痛，这时可以针刺手太阴肺经天府穴周围的三个部位，以及足阳明胃经在颈部人迎穴的左右两侧各一次。腋下生痈且伴有高热的患者，应针刺足少阳胆经的穴位五次，针刺后若热度仍未消退，再针刺手厥阴心包经天池穴三次，同时针刺手太阴肺经的络穴，也就是臂骨交会处的尺泽穴三次。急性痈肿发作时，会导致筋肉挛缩，随着痈肿的发展，疼痛会逐渐加剧，疼痛剧烈时还会伴随不停出汗，这是由于足太阳膀胱经的气不足所致，应深入针刺该经脉上有痛感的腧穴。
腹暴满，按之不下，取手太阳经络者，胃之募也。少阴俞去脊椎三寸傍五，用圆利针。
黄帝说：腹部突然出现胀满，按压后胀满感没有减轻，应针刺手太阳小肠经的络穴支正穴，这个穴位也是胃的募穴。同时针刺足少阴肾经的俞穴志室穴，该穴位如今归属足太阳膀胱经，位于脊椎两旁三寸的位置，针刺五次，使用圆利针。
霍乱¹，刺俞旁五，足阳明及上傍三。
黄帝说：患上霍乱（一种发病急骤、以剧烈吐泻、腹痛为特征的疾病），应用针刺背俞穴旁边，必须刺够五次，同时针刺足阳明胃经的胃俞穴和肾俞穴外两旁的胃仓穴各三次。
刺痫惊脉五，针手太阴各五，刺经太阳五，刺手少阴经络傍者一，足阳明一，上踝五寸刺三针。
黄帝说：针刺治疗惊风时，要从五条经脉中泻除所沾染的五行邪气，具体做法是：针刺手太阴肺经的经穴经渠穴五次，针刺手太阳经的经穴阳谷穴五次，针刺手少阴心经的络穴通里穴旁边一次，针刺足阳明胃经的解溪穴一次，针刺足踝上方五寸处足少阳胆经的光明穴三次。
凡治消瘅、仆击、偏枯¹、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高粱之疾也。隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。暴厥而聋，偏塞闭不通，内气暴薄也。不从内外中风之病，故瘦留着也。跖跛，寒风湿之病也。
黄帝说：凡是诊治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满上逆这类病症时，若患者是身形肥胖或地位尊贵之人，其患病原因往往是偏爱食用肥腻厚味的食物。凡是出现郁结不畅、上下气机不通的人，都是因突然暴怒或长期忧郁引发的。突然昏厥且呼喊没有回应、大小便不通的情况，都是由于情绪骤然激动导致阳气向上逼迫所造成的。有的疾病并非从体内发作，而是因受到外界邪气侵袭引发中风，风邪滞留体内不消散，潜伏在体内转化为热邪，销蚀肌肉，附着在肌肉与筋骨之间。有的患者出现两脚偏跛的症状，是由于风寒湿邪侵袭身体而引发的疾病。
黄帝曰：黄疸、暴痛、癫疾、厥狂，久逆之所生也。五脏不平，六腑闭塞之所生也。头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。
黄帝说：黄疸、突然发作的剧烈疼痛、癫疾、厥狂这类病症，是由于经脉中的气长期向上逆行而不向下运行所产生的。五脏功能失调，是六腑闭塞不通造成的。头痛、耳鸣以及九窍功能失常，是由肠胃病变引起的。
本章赏析
本章以黄帝与岐伯的问答展开，核心是围绕“虚实”病机的辨证与施治，集中体现《黄帝内经》的核心诊疗思维。开篇直接明确虚实的根本定义：邪气亢盛即为实，精气耗损即为虚，这一纲领贯穿全文。
而后内容从三方面延伸：一是细化虚实分类，比如重实指大热病伴随气热、脉道胀满，重虚则包含脉虚、气虚、尺部脉虚三种情况；二是结合多维度判断预后，通过脉象、症状、时令综合判断，例如肠澼便血时，身热则预后差，身寒则预后好，癫疾则是虚证可治、实证难愈；三是明确治疗原则，既针对虚实不同提出治法，如络脉气满、经脉气虚用灸阴刺阳，经脉气满、络脉气虚用刺阴灸阳，又按季节调整治疗重点，春季侧重治经络、夏季治经俞、秋季治六腑、冬季少用针石，还给出痈疽、霍乱等具体病症的刺法。文末归纳病因，将疾病与体质、情志、外邪关联，呼应整体观念。